Прикрепление к поликлинике

Подать заявление о выборе медицинской организации:

  • В электронной форме через «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы» в подсистеме «личный кабинет»
  • На бумажном носителе лично сотруднику поликлиники, ответственному за прикрепление граждан к поликлинике на 1этаже:
    - с понедельника по пятницу с 09.00-18.00 (обед 13.00-14.00)
    - суббота, воскресенье - выходной

 

Для прикрепления к поликлинике родитель (законный представитель) предоставляет следующие документы:

Для детей до 14 лет:

  1. Полис ребёнка
  2. Полис родителей
  3. Свидетельство о рождении ребёнка
  4. Паспорт родителей
  5. Заявление на прикрепление. 

 Для детей с 14 лет:

  1. Полис ребёнка
  2. Паспорт ребёнка
  3. Заявление на прикрепление

 

Заявление на прикрепление к ГБУЗ "ДСП № 47 ДЗМ" (скачать в формате *.pdf)

Инормированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения медико-санитарной помощи

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1177н г. Москва "Об утверждении порядка подачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 апреля 2012 №406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской органцизации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы №335/142 от 27.04.2015 "Об утверждении регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организация, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС"

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы №573/377 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского фонда обязательного медицинского страхования от 31.07.2015 647/261"


 Заявление на прикрепление Онлайн

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться к ответственному за прикрепление граждан в поликлинике на 1этаже. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 01.01.2010

Пол


Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, г. Москва

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Домодедовская, дом 111, квартира 2323

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Например, 01.01.1990

Номер телефона
Например, +7 (999) 000-00-00

Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 01.01.1990 г., ОВД по району Орехово-Борисово г. Москвы

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что ознакомлены с политикой обработки и защиты персональных данных. Мы не храним данные, полученные из этой формы.